一人一档管慢病，医防融合守健康——绵竹市麓棠镇卫生院做实群众“身边病”精细管理

一人一档、分类分级，慢病管理不漏一人

与传统“看病开药”的单一诊疗模式不同，麓棠镇卫生院将公卫服务重心放在精细化动态管理上。卫生院建立辖区慢病人群台账，实行分类分级、一人一档、定期随访、动态更新。针对高血压、2型糖尿病等重点慢病患者，家庭医生团队定期开展面对面随访，精准监测血压、血糖控制情况，细致评估用药依从性、体征变化和生活方式，及时纠正不规范用药、不合理饮食、缺乏运动等健康陋习。对病情稳定人群做好巩固指导，对指标波动、控制不佳的重点人群加密随访频次、强化干预措施，做到慢病管理不漏一人、不断一档、不松一环。

筛查前移、双向转诊，打通医防融合服务闭环

卫生院着力深化医防融合，打通基层筛查、日常管理、健康干预、双向转诊的完整服务闭环。依托基层就近服务优势，将慢性病早期筛查、健康监测、风险干预融入日常公卫工作，在日常体检、入户随访、义诊服务中主动排查慢病高危人群，实现早发现、早预警、早干预，从源头降低慢病发病和加重风险。同时，建立基层公卫与上级医疗机构联动机制：对控制不佳、存在并发症隐患的患者及时对接转诊，对治疗康复后的患者接续做好居家健康管理，形成“医院治疗、基层管护、全程跟进”的医防融合新格局，有效破解慢病管理“重治疗、轻预防”“重开药、轻管理”的难题。

一人一策、精准宣教，做优个性化健康干预

在常规随访管理之外，卫生院持续做优个性化健康干预服务。结合每位患者的年龄、身体状况、生活习惯和病情特点，量身定制饮食、运动、作息、用药指导方案，针对性开展低盐低脂饮食、科学运动、戒烟限酒、规律作息等健康宣教，引导群众主动改变不良生活方式。通过微信群常态化科普、入户一对一讲解、每月健康讲座等多种形式普及慢病防控知识，提升群众自我健康管理能力，让慢病防控深入人心、落地见效。

案例见证：从“凭感觉吃药”到“血压稳得住”

村民张某，62岁，常年务农、作息不规律，患高血压多年，平时凭感觉自行吃药，从不定期监测血压，属于典型的“无症状不管理”人群。在年度老年人免费体检中，家庭医生团队筛查发现其血压长期偏高、波动较大，属于血压控制不佳的高危对象。

公卫团队随即将他纳入重点管控，建立专属健康档案，将粗放随访调整为加密随访、动态监测、精准干预：家庭医生每月上门测血压、核查服药情况，公卫人员结合其务农作息定制低盐饮食方案和居家自测方法。针对血压反复波动，家庭医生及时对接乡镇卫生院临床医生联合优化用药，做到公卫随访发现问题、临床诊疗解决难题、健康干预巩固成效。经过半年多规范管理，张某血压逐步平稳，头晕、乏力明显减轻，无需频繁到医院就诊，真正实现了慢病在家管、病情稳得住、大病防得住。

同样受益的还有糖尿病患者李某。58岁的糖尿病患者李某，确诊后对饮食管控和血糖监测重视不足，空腹血糖常年超标，存在眼底、足部并发症风险。公卫团队将其纳入糖尿病专项精细管理，定期开展血糖监测、用药指导和并发症初步筛查，一对一讲解低糖饮食、主食替换、餐后运动等科学控糖方法。针对血糖控制不稳定的情况，团队及时开展风险预警，联动上级医疗机构优化诊疗方案，并持续跟踪康复管理，有效避免了并发症进一步发展。

管出实效、管出安心，筑牢慢病健康安全防线

一个个鲜活的案例，是慢病精细化管理成效的最好见证。麓棠镇卫生院通过关口前移、预防为先、医防一体、全程管护的工作模式，彻底改变了以往慢病“发现晚、管控松、复发多、风险高”的局面。从单纯治病转向防病控病，从粗放随访转向精细服务，从群众被动应付管理转向主动健康自律，真正把高血压、糖尿病等群众“身边常见病”管出实效、管出安心、管出健康。通过常态化、精细化、一体化的慢病管理服务，辖区慢性病规范管理率、控制达标率有效提升，脑卒中、心梗、肾病等严重并发症发生风险明显降低，群众就医负担切实减轻，辖区居民慢性病健康安全防线持续筑牢。

（来源：绵竹市麓棠镇卫生院）